Aanmeld/Intake formulier Vraagouder

Persoonlijke gegevens ouder 1

Naam ouder 1 *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer privé *

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres *

Geboortedatum *

BSN Nummer *

Nationaliteit *

Burgerlijke staat *

Gegevens huisarts *

Telefoon tandars *

Persoonlijke gegevens ouder 2

Naam ouder 2

Adres

Postcode/woonplaats

Telefoonnummer privé

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Geboortedatum

BSN Nummer

Nationaliteit

Burgerlijke staat

Gegevens huisarts

Telefoon tandars

Eventueel eigen kinderen

Achternaam kind 1

Roepnaam

Geslacht

Jongen Meisje

Geboortedatum

BSN Nummer

Achternaam kind 2

Roepnaam

Geslacht

Jongen Meisje

Geboortedatum

BSN Nummer

Achternaam kind 3

Roepnaam

Geslacht

Jongen Meisje

Geboortedatum

BSN Nummer

Achternaam kind 4

Roepnaam

Geslacht

Jongen Meisje

Geboortedatum

BSN Nummer

Gewenste opvangtijden

Opvangtijden/dagen die nodig zijn

De gewenste ingangsdatum

Waar moet de opvang plaats vinden

opvang bij de gastouder
opvang in woning van de ouder
Geen voorkeur

Gaat u kind(eren) naar een peuterspeelzaal of school en op welke dagen/tijden en naam van p.s.z en school.

Opvangsituatie

Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering (WA particulieren)?

Ja Nee

Hebt u bezwaar tegen een gastouder die rookt?

Ja Nee

Heeft u bezwaar tegen huisdieren bij de gastouder in huis?

Ja Nee

Zo ja, welke huisdieren

Is er sprake van bijzondere omstandigheden bij de ouders of bij de op te vangen kinderen die van invloed kunnen zijn op de opvang?

onregelmatige werktijden van u of uw partner
ziektes, medische of psychiatrische behandeling
handicaps
allergieën
bouw/verbouwplannen van uw woning
sollicitatieplannen

Andere omstandigheden, nl.

Bent u reeds in contact met een potentiële gastouder door wie u de opvang van uw kinderen wilt laten verzorgen?

Ja Nee

Zo ja, dan graag de volgende gegevens van die gastouder invullen.

Naam

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer privé

Bent u bereid de koppeling met deze gastouder d.t.v. GastouderBuro Yvonne Kingma te laten plaats vinden?

Ja Nee

Zou u deel willen nemen in de oudercommissie?

Ja Nee

Uw gegevens en de verwerking ervan vallen onder de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) als onderdeel van The General Data Protection Regulation (GDPR), welke door de Europese Unie is bedoeld als bescherming van persoonsgegevens en privacy van burgers.

Door het invullen en verzenden van dit inschrijfformulier verleent u toestemming voor het verzamelen en verwerken van uw persoonsgegevens. Het doel hiervan is te voorzien in kinderopvang en de uitvoering van de Plaatsingsovereenkomst voor de kinderen die vallen onder uw verantwoordelijkheid als ouder of voogd.

Conform de AVG heeft u daarbij op verzoek onder meer recht van inzage, correctie of verwijdering van gegevens.

Ik ga hiermee akkoord

Ondertekening.

Ouder,
Datum

GOB Yvonne Kingma,
Datum